כדי לפצח הונאה כחלק מחוק תביעות שווא, הממשלה בוחנת יותר ויותר את חוק 72 השעות ואת מדיקר. כלל זה יכול להוות כאב ראש למנהלי בתי החולים מכיוון שקל להפר את הכללים בטעות בעת הגשת חשבונות להחזר.
חוק 72 שעות וטיפול רפואי
חוק 72 השעות הוא חלק ממערכת התשלומים הפוטנציאלית של Medicare (PPS). הכלל קובע כי כל אבחון חוץ או שירות רפואי אחר המבוצע תוך 72 שעות לפני האשפוז בבית החולים חייב להיות כרוך בחשבון אחד.דרך נוספת לנסח את הכלל היא ששירותי אשפוז המבוצעים תוך 72 שעות משירות האשפוז נחשבים לתביעה אחת ויש לחייבם ביחד ולא בנפרד.
דוגמאות לשירותי אבחון הנכללים בחוק 72 השעות כוללות:
- עבודת מעבדה
- רדיולוגיה
- רפואה גרעינית
- סריקות CT
- הרדמה
- קרדיולוגיה
- שירותי אוסטאופתיה
- EKG
- EEG
שירותי אבחון לא קשורים כלולים
אחד ההיבטים המבלבלים יותר של חוק 72 השעות הוא שניתן לצרף שירותי חוץ לא קשורים לניתוח האשפוז.
לדוגמה, נניח שמטופלת הולכת למרכז החוץ של בית החולים ועושה לה צילום רנטגן ברגל. היא חשה כאבים ברגל וצריכה להעריך זאת.זה נראה כאילו זה יחויב בעצמו, בנפרד מכל תביעה אחרת. עם זאת, אם אותו מטופל נכנס לבית החולים תוך 72 שעות לניתוח אשפוז שנקבע קודם לכן, צילום הרגל מחויב יחד עם הניתוח. הניתוח אפילו לא חייב להיות ברגל שלה. זה יכול להיות הליך לגמרי לא קשור, כמו ניתוח לב. החלק החשוב בתרחיש זה הוא שצילום הרנטגן היה שירות אבחון.
ניתן להחריג שירותים אחרים
ההבחנה בין "שירותי אבחון" ל" שירותים אחרים" היא המפתח להבנת אופן הפעולה של כלל 72 השעות והמדיקייר. בואו נסתכל על תרחיש אחר כדי לראות את ההבדל בין השניים. אותה מטופלת כאמור, לאחר שמצאה שיש לה דלקת פרקים ברגל, חוזרת למחרת למרכז החוץ לפגישת פיזיותרפיה. מכיוון שהפיזיותרפיה ברגלה אינה קשורה לניתוח הלב שנקבע לה בעבר, ניתן לחייב את הפיזיותרפיה בנפרד מניתוח הלב.
עם זאת, יש חריג לכלל זה. אם הפיזיותרפיה קשורה לניתוח שעברה תוך 72 שעות, אזי הפיזיותרפיה מצורפת לניתוח האשפוז מאחר שהם קשורים. אם נשתמש באותה מטופלת שלנו כדוגמה, הטיפול יהיה כרוך אם היא תעבור ניתוח חירום ברגל מאחר והטיפול בוצע ברגל שנותחה.
רישום
כדי לוודא שהחשבונות מעובדים (ושולמו) כראוי, בית החולים חייב לנהל רישומים נאותים. זאת כדי ש-Medicare תוכל לסווג כל מטופל לקבוצה הקשורה לאבחון (DRG). כל חשבון רפואי חייב לכלול את המידע הבא כדי לעמוד בדרישות:
- אבחון (הסיבה העיקרית שהמטופל אושפז בבית החולים)
- סיבוכים ומחלות נלוות (אבחון משני)
- הליכים שבוצעו
- גיל המטופל
- מגדר
- נטיית שחרור (האם זה היה שגרתי או שהמטופל הועבר וכו'?)
להישאר תואם
כפי שאתה יכול לראות, קל מאוד לבצע חיוב כפול של Medicare בטעות. אם בית חולים נתפס עושה זאת, הם צפויים לעונשים גדולים. כדי לעזור לשמור על ציות לחוק, חלק מבתי חולים פונים לטכניקות ביקורת ממוחשבות (CAATs) כדי לסייע באיתור חשבונות נפרדים שבאמת צריכים להיות מאגדים.
